- 医療過誤・事故・災害などの被害状況
- 保険請求（医療・火災・自動車・傷害）
- 行政支援（生活再建・税制・医療費助成・教育・障害支援）
を一元管理でき、損害額・給付額・自己負担額の概算まで確認できるようになります。
📝 被害請求総合チェックフォーム
1. 基本情報（B列に入力）
| 項目 | 入力例 | 説明 |
|---|
| 申請者氏名 | ○○ ○○ | 本人情報 |
| 生年月日 | 1980/01/01 | 年齢確認 |
| 住所 | 東京都○○区○○ | 管轄自治体確認 |
| 連絡先 | 090-xxxx-xxxx | 電話・メール |
| 被害発生日 | 2025/09/07 | 災害・事故・医療ミス発生日 |
| 被害内容 | 火災全焼 / 医療ミスによる障害 / 交通事故 | 損害内容 |
| 障害の程度 | 上肢麻痺・下肢麻痺 | 医療ミスの場合 |
| 請求状況 | □未請求 / □請求中 / □支給済 | 状態管理用 |
2. 証拠・必要書類チェックリスト（B列に✔）
| 証拠・書類 | 備考 |
|---|
| 診療記録・カルテ | 医療過誤・傷害請求用 |
| 診断書・障害認定書 | 医療過誤・行政支援・保険請求用 |
| 医療費・領収書 | 医療・傷害・交通事故請求用 |
| 罹災証明書 | 災害・火災請求用 |
| 事故証明書・車両修理見積書 | 自動車保険請求用 |
| 家財・建物損害写真 | 火災保険請求・行政支援用 |
| 休業証明・給与明細 | 休業損害・逸失利益算定用 |
| 収入証明書 | 行政支援（税・生活再建） |
| 公的身分証明書 | 申請確認用 |
| 学用品・授業料領収書 | 教育支援用 |
| 弁護士費用明細 | 弁護士費用特約利用 |
3. 損害項目・概算入力（B列に入力）
| 損害項目 | 入力例（円） | 備考 |
|---|
| 医療費・入院費 | 500,000 | 医療保険・医療過誤請求 |
| 通院費・交通費 | 50,000 | 証拠必須 |
| 障害給付・後遺障害補償 | 300,000 | 医療過誤・保険請求用 |
| 休業損害・逸失利益 | 200,000 | 証拠必須 |
| 建物損害 | 2,000,000 | 火災・災害請求用 |
| 家財損害 | 500,000 | 火災・災害請求用 |
| 仮住まい費用補助 | 100,000 | 行政・火災保険 |
| 公共住宅提供 | 0 | 行政支援用 |
| 税制優遇（固定資産税・住民税） | 50,000 | 行政支援用 |
| 国民健康保険・年金減免 | 20,000 | 行政支援用 |
| 学用品・授業料補助 | 30,000 | 行政支援用 |
| 弁護士費用 | 50,000 | 保険特約・自己負担含む |
| その他費用 | 20,000 | 上記以外 |
4. 自動計算欄（C列：スプレッドシート式例）
| 計算内容 | 数式例 |
|---|
| 合計損害額 | =SUM(B2:B14) |
| 保険給付額 | =MIN(保険上限, 合計損害額) |
| 行政支援額 | =SUM(行政補助項目) |
| 自己負担額 | =合計損害額 - 保険給付額 - 行政支援額 |
B列に金額を入力するだけで、合計損害・保険給付・行政支援・自己負担額が自動計算されます。
5. 請求先チェックリスト（B列に✔）
| 請求先 | 備考 |
|---|
| 医療機関・医師 | 医療過誤請求・示談交渉 |
| 保険会社 | 医療・傷害・火災・自動車保険請求 |
| 行政（市区町村・都道府県） | 生活再建・税制・医療費助成・教育・障害補助 |
| 弁護士 | 示談交渉・訴訟支援・損害算定 |
| ADR（裁判外紛争解決） | 医療・保険紛争を裁判外で解決 |
| 民事訴訟 | 示談不成立時、裁判所で損害賠償請求 |
6. 手続き・対応ステップ
- 被害状況を記録・証拠整理
- 必要書類を確認・取得
- 医療過誤・保険請求・行政支援の順序で申請
- 保険会社・行政・医療機関による調査・鑑定に協力
- 給付・支援・示談交渉を受ける
- 支給額や条件に不満がある場合、弁護士やADRを活用
- 示談不成立・支給不足の場合は民事訴訟で請求
💡 ポイントまとめ
- 証拠と書類は最重要。コピーや記録も残す
- 保険と行政支援は併用可能
- 損害額・給付額・自己負担額を一元管理
- 手続き順序を守ることで、請求漏れや不利益を防ぐ
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